腎臟科
遠紅外線照射改善血液透析瘻管的臨床經驗
- 臨床研究
- 血液透析患者使用遠紅外線照射療法的時機及重要觀念
1. 臨床研究摘要
| 項目 | 研究方式 |
| 目的 | 觀察遠紅外線照射血液透析瘻管的效果 |
| 材料與方法 | 用 150 W 的遠紅外線放射器，照射廔管周圍的皮膚，維持皮膚溫攝氏38 - 39度，觀察二十至四十分鐘，注意血管擴大後血流量增加的程度，傷口止痛，化瘀消腫，血栓靜脈炎及針孔癒合的效果觀察超過500人次。 |
| 結果 | 除了血流量相對過大的廔管無法消腫及血管已硬化的部份不能擴大之外，其它都有明顯的效果。 |
| 結論 | 遠紅外線照射在血液透析廔管的臨床診斷及照護上，有明顯的效果。 |
| 關鍵詞 | 尿毒症，血液透析，廔管，血流量，靜脈壓，靜脈縮小，靜脈內膜增生狹窄，栓塞，遠紅外線照射，皮溫。 |
前 言
自從1966年Brescia、Cimino等醫師成功的在手腕處做一個淺層動靜脈廔管後，使尿毒症患者可以維持較長時間的血液透析。然在筆者從事廔管手術17年之久，累積手術已超過6000人次之中，所經歷的廔管併發症不下20種之多，雖然外科手術已有長足進步，可克服一些問題，但仍有很多患者之廔管無法維持半年以上，不斷地發生問題，影響血液透析的品質。
為了突破此困境，遂嘗試以遠紅外線照射療法；加速傷口癒合及血管擴張，以仔細觀察改善的程度。第一位接受治療的患者，其雙手、腳的動靜脈廔管都在三個月內失效，最後植入的希克曼管 (Hickman Cath)也造成上腔靜脈栓塞，臉部浮腫，經接受遠紅外線照射治療後效果良好，於是筆者向醫院申請研究經費，做較大規模的臨床觀察，發現遠紅外線照射療法才能減少手術的次數，並將三年的觀察寫成報告，此篇初步報告係從回診患者中予以統計分析。（本篇所述廔管，係指目前血液透析所使用的三種廔管有：一、淺層動靜脈廔管，二、人工血管搭橋式動靜脈廔管，三、植入右心房及上腔靜脈的雙腔管。）
材料與方法
從1997年8月起至 2000年8月止，門診患者中因血液透析廔管發生問題且符合下列條件者，給予遠紅外線照射治療：一、靜脈壓增高、流量不足，血管縮小者。二、針孔不易癒合、微感染、疼痛、血腫、靜脈炎等須積極治療之傷口。治療人次超過500人次，分三組進行分析，部份重複治療不列入分析。
A組治療淺層動靜脈廔管手術3個月後，血流量少於每分鐘250㏄者，與廔管術後一個月內靜脈縮小，血流量不甚理想者對照。各追蹤20 人，B組治療靜脈壓增高者，C組治療傷口不易癒合者。B、C組係以治療前後之症狀互為對照，門診有重複治療及預防性治療者未列入。診間室溫22-24℃，使用TY101型寬譜遠紅外線激發器，強檔（150w）照射，診療時間20-40分鐘，以症狀改善病人滿意為指標，胸部以上照射距離30公分，手腳照射距離20公分。
血壓高於140mmHg及頭臉部浮腫者採坐姿，血壓低於120mmHg身體虛若者採臥姿，其他不限姿勢。治療時照射部位皮膚必須裸露，皮溫可保持在38℃(照射部位旁之空氣溫度 31℃~34℃)。要增加血流量者照廔口處每日2-4次，觀察半年予以分析比較；靜脈壓增高者照靜脈狹窄部位；治療傷口者，紗布拿開照傷口處。
研究結果
A 組表一：淺層動靜脈廔管（非人工血管）
| 症狀 | 例數 | 半年內廔管血流量恢復正常， 不需手術 | 半年內仍需再接受廔管手術 |
| 廔管手術三個月後血流量不足250㏄者 | 20 | 2 (10%) | 18 (90%) |
表一包括一名廔管術後一個鐘頭內急性閉塞者接受治療成功，廔管再度暢通
A 組表二：
| 症狀 | 例數 | 半年內廔管血流量恢復正常， 不需手術者 | 半年內仍需再接受廔管手術 |
| 廔管手術1個月內血流量不甚理想，靜脈縮小者 | 20 | 19 (95%) | 1 (5%) |
B 組：治療靜脈壓增高之部份療效標準：雜音增強或脈動轉變成顫動，浮腫減輕
| 症狀 | 例數 | 治療時間(分鐘/次) | 好轉 |
| 上腔靜脈栓塞臉頸浮腫者 | 5 | 20 | 100% |
| 人工血管靜脈壓增高 | 13 | 20 | 62% |
| 淺層動靜脈廔管靜脈壓增高 | 21 | 20 | 57% |
B 組的患者之症狀有八成在廔管手術後三個月以上才出現。
C 組：廔管傷口癒合療效標準： 紅暈消退、消腫、疼痛感減輕不須口服止痛藥
| 症狀 | 例數 | 治療時間(分鐘/次) | 好轉 |
| 針孔邊靜脈炎疼痛 | 12 | 20 | 100% |
| 下針處糜爛 | 5 | 40 | 100% |
| 針孔不易止血 | 6 | 40 | 100% |
| 下針旁血腫疼痛 | 8 | 40 | 100% |
| 術後止痛 | 12 | 20 | 100% |
C 組患者係經治療一次的效果。
研究討論
- 由結果中我們可以看出遠紅外線照射對於化瘀、療傷、止痛確實有速效。至於血管擴張的部份，有些病人有效，有些效果不佳；效果不佳者可以解釋為靜脈狹窄部份已硬化，需以侵襲性的方法才能治好。至於血流量不足的部份；術後三個月後血流量開始減少，表示靜脈已因內膜增生而硬化，或病人身體虛弱，血管自然縮小。用遠紅外線照射便可以區別以上兩者；若血管因病人虛弱而縮小的因素未去除，而冒然再手術，必定再度失敗。
- 血液透析廔管因手術或人工血管植入，或其他因素引起之併發症非常多，非本篇所能一一討論。僅將手術成功後會再失敗的因素加以探討：A.絕大部份的瘻管會失敗的前兆是靜脈縮小、狹窄、阻塞：若靜脈縮小發生在輸血點與心臟之間，則會產生靜脈壓增高的現象，靜脈壓增高時就容易產生血管瘤，透析後針孔不易止血、皮下血腫、感染或大出血或阻塞或肢體末稍腫痛等併發症，人工血管架橋式動靜脈廔管的最後命運大部份是如此形成的。B.淺層動靜脈廔管：靜脈縮小若發生在動靜脈廔口與抽血點之間，就會發生血流量不足的現象，（ 250-350西西/每分鐘，是血透的基本要求）常發生在淺層動脈廔管。人工血管通常不會有此現象發生，大部份是因為血壓過低，才會有血流量不足的現象, 因此我們以遠紅外線療法治療就可以解決不少併發症。
- 治療時以20公分的距離為標準,(是因為診間的室溫在23℃上下)這樣的距離,病人有溫暖的感覺,皮膚可以保持在38℃上下,不超過39℃。激發器與皮膚之間的的空氣溫度較皮膚低的,這證明這種療法不是靠熱傳導的方式來治療。治療後絕大多數的病人有舒適的表情,及轉好的精神狀況。治療時遠紅外線放射器的距離不必因時間拉長而調整。若先溫機3分鐘,可以提早進入狀況。在臨床上病人及家屬都不了解遠紅外線的作用機轉,必需一一指導。
- 由遠紅外線照射療法能大幅改善血透廔管的現象來看,我們認為病人長期將肢體暴露在涼或冷的環境中是一個瘻管失敗的因素。因此，鼓勵病人長期保持該肢體的溫暖，才是正確的廔管保健方法。
- 對人工血管做長期的治療會有什麼效果，據初步的觀察（1）針孔容易癒合，感染機會減少（2）延後靜脈壓升高的間隔（3）人工血管內膜較平滑，可以維持較大的管徑（4）流量足夠血液透析。有不少病人因透析後血壓降低及凝血機轉較亢進，而造成人工血管栓塞，已有二十次以上的血栓截除手術得到以上的臨床經驗
- 茲提供國外之廔管失效率統計表，以供述後照護改善後的突破指標：
Types of Hemodialysis Vascular Access
| Type of Access | Type of Access | Advantages | Disadvantages |
| Primary Arteriovenous Fistulae 淺層動靜脈瘻管 | 60-70% at 1 year 50-65%at 2 to 4years | ow thrombosis and Infection rates.May provide complication free access for many years. | May require6 months to mature20-25% fal lto mature |
| PTFE grafts 人工血管 | 62-83% at 1 year 50-77% at 2 years | Require only 3-4 weeks to mature | Thrombosis and infection rates higher than those for primary Fistulae |
| Double-lumenSitastic cathetersWith felt cuffs(Moss et at.,1990)雙腔管 | 47-74% at 1 year 41-43% at 2 years | May be used Immediately No risk of arterial steal | Chronically low blood flow ratesmay lead to inadequate dialytic therapy |
ANNA Tournal Feb.1995 Vol.22 No.1
2. 血液透析患者使用遠紅外線照射療法的時機及重要觀念
彰化秀傳醫院 遠紅外線中心主任暨心血管
外科主治 江日崇醫師
本人從事血液透析血管通路手術 25年，累積手術人次超過15,000人，所經歷過的廔管併發症超過二十餘種，雖然外科手術不斷進步，仍有很多患者的廔管法順利養成，或是養成後使用無法維持半年以上，需要奔波在醫院和洗腎室之間，不斷的接受手術，最後形成沒有血管可開的情況，嚴重影響患者和家人的生活品質。
十二年前接觸遠紅外線照射療法，並應用在廔管的手術與養成後，許多難以解決的問題都一一克服：第一次給患者使用遠紅外線照射，是一位是雙手、雙腳廔管全部失效的患者，植入希克曼管後上腔靜脈狹窄導致臉部浮腫，有效改善臉浮腫。之後經過三年的臨床經驗累積，才開始將遠紅外線照射療法推介到洗腎室〈該患者最近幾年又可以使用右手的動靜脈廔管透析〉。
直到今天，全台五百多家洗腎室超過九成都使用遠紅外線作為廔管的常規照護，同時也有越來越多醫學研究者投入關於遠紅外線的臨床與基礎研究，其中台北榮總腎臟科 林志慶醫師，2007年發表於美國腎臟醫學會期刊的論文—「遠紅外線療法：改善血液透析患者動靜脈廔管血流量及暢通率的嶄新治療」，即是具有代表性的一篇。
本人非常欣慰看到醫用遠紅外線有此發展，也願意更進一步將遠紅外線照射療法的使用時機、方法與觀念，提供給大家：
- 瘻管建立之初就應該使用：一旦決定進行血液透析並建立廔管時，就可以在手術之前先照射遠紅外線，擴張血管，幫助手術進行。手術後第二天繼續照射遠紅外線，傷口可以更快癒合，加速廔管擴張，預防動靜脈狹窄和硬化。如果能在養成時期就勤用遠紅外線照護廔管，日後開始透析時，瘻管較能順利使用，降低廔管栓塞、硬化、血流不足的機會，延長使用壽命，若能配合適當的水分調控更能免去經常需要通血管或重做廔管的麻煩。
- 人工血管也需要使用：
- 會使用人工血管的患者，多半是本身血管的狀況較不理想，醫師才會建議使用人工血管，照射遠紅外線可幫助人工血管與自體血管的接合，增加人工血管內的血流量，減少血栓形成或細菌感染的機會。
- 每天都需要照射：目前各洗腎室都有遠紅外線治療儀供正在進行血液透析的腎友照射，即使如此一週照射的次數至多3次，如果能居家使用，一天照射至少一次，對廔管會有更大的幫助。本人有觀察到許多血管狀況較差的案例，因為居家使用遠紅外線，血管通路有很大的改善，透析更為順利。透析後能使組織中的水分迅速進入血管，穩定循環，可減少急性瘻管栓塞的機率，也可舒緩透析後的失眠，肌肉酸痛及腸胃不適等症狀。新做的廔管更是需要每天使用，情況如果良好，有時可以縮短養成時間，提早用於透析。
- 遠紅外線不是越熱越好：遠紅外線的溫和能量，是保持肢體溫暖、促進血液循環、調節體溫，使身體容易散熱的好方法，但大部分的人容易誤以為熱才有效果，事實上這樣的錯誤觀念會讓人錯用高溫熱療儀器，造成不必要的傷害，就曾有患者因此灼傷甚至導致截肢。糖尿病患者更需要注意選用；有高溫紅光、高溫熱風或標榜高功率的熱療儀器，用來照護廔管，可能有對廔管功能不利的熱傷害風險。遠紅外線照射療法在本質上是屬於低能量療法，「非熱效應」是它最大的特色，絕對不是「越熱越好」，更不是功率越大越有效。已經有醫學研究證實了這個論點。前述林志慶醫師做的實驗，所觀察到長期照射遠紅外線對廔管暢通率提升、透析血流量增加等作用，即是遠紅外線非熱效應的表現。另外，許多腎友有怕熱的傾向，這可能是主觀認知，缺水分，血管硬化，汗腺退化等原因，造成體溫調節失衡，無法排熱。我在臨床上用遠紅外線照射，確實能改善症狀，而這絕非傳統的「熱療」觀念能可以解釋的。
- 注意事項：出血傾向及細菌感染的傷口不建議照射。
總而言之，若能正確並積極的使用遠紅外線，患者和家屬都能感受到其幫助，本人期望以自身的臨床經驗幫助更多有廔管問題的腎友，解決困擾！
參考資料：【2009年11月的「腎協醫訊」】